Qualitätsbewertung

Ein Qualitätsindikator ist ein quantitatives Maß, welches zur Beurteilung und Bewertung der Qualität wichtiger Produktionsschritte, Managementfunktionen und Ergebnisse genutzt werden kann. Vielfach synonym zum Begriff Qualitätsindikator wird der Begriff Kennzahl verwendet, wobei sich ein Qualitätsindikator in der Regel aus mehreren Kennzahlen zusammen setzt.

Ein Indikator ist kein direktes Maß der Qualität. Vielmehr ist es ein Werkzeug, mit Hilfe dessen Leistung bewertet werden kann. Dabei ist zu beachten, dass einzelne Indikatoren immer nur Ausschnitte der Qualität beschreiben, so dass nur die Betrachtung einer Vielzahl von aufeinander abgestimmten Indikatoren in ihrer Kombination ein umfassendes Qualitätsurteil zulässt.

Referenzbereiche oder Referenzwerte geben Ergebnisgrenzen an, innerhalb derer ein Indikatorergebnis als unauffällig gewertet wird. Über- oder unterschreiten die erhobenen Messwerte diese Grenzen, gilt das Indikatorergebnis zunächst als rechnerisch auffällig.

Im Falle rechnerisch auffälliger Indikatorwerte wird die Aufmerksamkeit auf mögliche Problembereiche der Organisation gelenkt. Diese Bereiche können nun einer intensiven Überprüfung innerhalb der Organisation zugeführt und gegebenenfalls zur Verbesserung führende Folgemaßnahmen eingeleitet werden.

Der Referenzbereich gibt den Bereich eines Qualitätsindikators an, in dem sich der gemessene Wert befinden sollte um erreichbar gute Qualität darzustellen. Der Referenzbereich kann auch als "Unauffälligkeitsbereich" bezeichnet werden.

Es werden Zielbereiche und Toleranzbereiche unterschieden:

Zielbereich: Gestützt auf wissenschaftliche Untersuchungen wird definiert, welches Ergebnis als gute Qualität anzusehen ist. Für diese Indikatoren werden feste Werte als Referenzbereichsgrenzen festgelegt.

Toleranzbereich: Für einige Indikatoren lässt sich keine sichere Grenze festlegen, die erreichbar gute Qualität beschreibt. Hier wird der Referenzbereich so festgelegt, dass er besonders auffällige Ergebnisse kenntlich macht.

Für die Qualitätsbewertung auf diesem Portal wurden 4 Qualitätsdimensionen gewählt und insgesamt nahezu 400 Qualitätsindikatoren aus diesen Dimensionen herangezogen. Bei den 4 Qualitätsdimensionen handelt es sich im Einzelnen um die

• Medizinische Qualität
• Patientensicherheit
• Patientenzufriedenheit
• Einweiserzufriedenheit

Medizinische Qualität

Seit etwa 1990, in einigen Bereichen wie der Geburtshilfe bereits seit den 1970er Jahren, wurde in Deutschland versucht, die medizinische Qualität vergleichbar zu machen und damit einer Beurteilung zuzuführen. Dazu fanden sich vor allem Ärzte der verschiedenen Fachdisziplinen zusammen, insbesondere um geeignete statistische Methoden zu finden. 1996 veränderte sich das Vergütungssystem für Leistungen von Krankenhäusern grundlegend. Mit der Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten und später mit dem aktuellen DRG-System (Diagnosis Related Groups) als neuer Vergütungsform veränderten sich die Anreize der Leistungserbringung für Krankenhäuser. Zur Qualitätssicherung der Leistungserbringung wurde deshalb ein umfangreiches System von Qualitätsvergleichen in ca. 25 medizinischen Leistungsbereichen etabliert.

Finanziert und begleitet durch die Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft in Zusammenarbeit mit der Bundesärztekammer und dem Deutschen Pflegerat baute zunächst die Servicestelle QualitätsSicherung (SQS) im Deutschen Krankenhaus Institut e.V. und später als eigenständige Organisation die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) die Qualitätsvergleiche aus. Fachliche Unterstützung kam dabei aus den für jedes Fachgebiet und der Pflege eingerichteten Expertengruppen. In den vergangenen Jahren entwickelten diese eine Vielzahl von Indikatoren, die den Vergleich medizinischer Qualität ermöglichen sollten.

Die Mehrzahl der Indikatoren der Qualitätsdimension "Medizinische Qualität" dieses Portals wurde aus diesem System übernommen.

Weitere 20 Indikatoren werden unmittelbar aus den sogenannten "Routinedaten" nach §21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) berechnet. Als Routinedaten werden die Daten bezeichnet, die für jeden im Krankenhaus behandelten Patienten an die Krankenkassen zum Zweck der Abrechnung gemeldet werden.

Selbstverständlich werden alle Daten unter Beachtung des Datenschutzes verwendet. Beispielhaft für diese Qualitätsdimension wäre die Beurteilung von Indikatoren zu folgenden Kriterien anzuführen:

• Vollständigkeit der Diagnostik
• Auswahl der geeigneten Behandlungsmethode
• Behandlungserfolg aus medizinischer Sicht
• Komplikationen wie Wundinfekte oder große Nachblutungen
• und vielen anderen Bereichen

Patientensicherheit

Vor allem durch die Bemühungen der Gesellschaft für Risikoberatung und des Aktionsbündnisses Patientensicherheit wurden in den vergangenen Jahren deutlich, wie wichtig Patientensicherheit für die Qualität der Patientenbehandlung ist. Eine Reihe von Themen wurde heraus kristallisiert und Lösungen für besonders risikogeneigte Prozesse im Krankenhaus entwickelt, um diese sicherer zu machen.

2008 veröffentlichte die Weltgesundheitsorganisation WHO eine Checkliste, die dazu dient zu prüfen, ob eine Liste von Sicherheitsmaßnahmen aus dem Risikomanagement im Alltag umgesetzt wird. Es konnte nachgewiesen werden, dass die Anwendung dieser Checkliste wirksam wichtige Irrtümer wie die Verwechslung von Patienten oder die Verwechslung der zu operierenden Seite vermeiden hilft.

Als Innovation dieses Portals wurden aus den Erkenntnissen der genannten Organisationen 21 ausgewählte, wichtige Sicherheitsaspekte aus dem klinischen Risikomanagement zu Indikatoren verarbeitet und mit einer Bewertungsskala einem Vergleich zugeführt.

Beispielhaft für diese Qualitätsdimension wären die Durchführung von Verfahren zur

• Vermeidung von Patienten- oder Seitenverwechslung
• Anwendung einer Checkliste in Analogie zur WHO
• Arzneimittelsicherheit
• und vielen anderen Sicherheitsaspekten

Patientenzufriedenheit

Was Patienten anlässlich ihres Aufenthalts im Krankenhaus wirklich wichtig ist, wurde maßgeblich vom Bostoner Picker-Institut und seiner deutschen Vertretung erforscht und die Erkenntnisse zu einem Fragebogen verdichtet. Befragungen können in Deutschland durch mehrere Befragungsinstitute durchgeführt werden, die bei der 4QD – Qualitätskliniken.de GmbH akkreditiert sind.

Eigens für Qualitätskliniken.de wurden aus den verschiedenen Verfahren Indikatoren zur Patientenzufriedenheit abgeleitet und ein Fragebogen zur Befragung der Patienten entwickelt. Dieser Fragebogen wurde als Instrument auf seine Gültigkeit hin mit anspruchsvollen statistischen und anderen Methoden geprüft und bestätigt.

Die im Portal dargestellten Einrichtungen wurden mit Hilfe dieses Fragebogens bewertet und die Ergebnisse nach Einverständniserklärung der teilnehmenden Einrichtung im Portal dargestellt.

Beispielhaft für diese Qualitätsdimension wären Themenbereiche wie

• Wartezeiten vor Untersuchungen
• Ausreichende Angebot einer Schmerztherapie
• Sauberkeit
• und viele Bereiche mehr

Einweiserzufriedenheit

Aussagen einweisender Ärzte können aufgrund ihres Kontaktes zu den Patienten nach deren Aufenthalt in einem Krankenhaus wichtige Erkenntnisse zur Qualität der Patientenversorgung ermöglichen. Dazu werden für Qualitätskliniken.de 11 Indikatoren herangezogen. Diese ergänzen die Qualitätsbeurteilung eines Krankenhauses um eine weitere wichtige Facette.

Beispielhaft für diese Qualitätsdimension wären Fragen wie

• Welchen Erfolg hatte eine Krankenhausbehandlung?
• Waren die Medikamente für den Patienten richtig?
• Wurde über die Entlassung des Patienten rechtzeitig informiert?
• und viele Fragen mehr

Die Qualitätsbewertung entsteht durch einen Prozess in 4 Schritten.

Schritt 1 - Die Auswahl der 4 Qualitätsdimensionen und ihrer Indikatoren

Dieser Prozessschritt wurde Ihnen in der Beantwortung der Frage "Woraus setzt sich die Qualitätsbewertung zusammen" bereits dargestellt. Nochmals kurz zusammengefasst waren es die vier Qualitätsdimensionen

Medizinische Qualität Patientensicherheit Patientenzufriedenheit Einweiserzufriedenheit

und ihre Indikatoren.

Schritt 2 - Die Gewichtung der Indikatoren einer Qualitätsdimension untereinander

In den Qualitätsdimensionen Patientensicherheit, Patientenzufriedenheit und Einweiserzufriedenheit wird jeder Indikator gleich behandelt. Jeder Indikator bringt dasselbe Gewicht in die Beurteilung ein.

Die Indikatoren der Medizinischen Qualität gehen mit unterschiedlichen Gewichten in die Beurteilung ein. Eine Gruppe von Indikatoren wurde von den Expertengruppen der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) nach intensiver methodischer Testung als besonders aussagekräftig bewertet. Diese gehen mit einem Faktor 1,5 in die Beurteilung der medizinischen Qualität ein.

Schritt 3 - Die Verdichtung zu einer Rangfolge

Die Ergebnisse aller Mitgliedskrankenhäuser werden zu einer Ranfolge zusammen gestellt. Dazu wird wie folgt vorgegangen: Zunächst wird pro Indikator im jeweiligen Leistungsbereich (entspricht einer Menge von Indikatoren, die bei einem bestimmten Eingriff erhoben werden) eine Rangfolge aus den Ergebnissen aller Krankenhäuser errechnet. Krankenhäusern, die diesen Indikator oder Leistungsbereich nicht berichtet haben, werden in den Berechnungen nicht berücksichtigt. Schließlich wird unter Berücksichtigung der erbrachten Behandlungsfälle aus der Summe der Leistungsbereichs-Rangplätze der abschließende Rang des Krankenhauses in der Qualitätsdimension medizinische Qualität ermittelt.

Schritt 4 - Die Gewichtung der verschiedenen Qualitätsdimensionen untereinander

Aufgrund der Bedeutung der Medizinischen Qualität für den Patienten wird diese mit 50 Prozent bei der Gesamtbewertung berücksichtigt. Der Rangplatz, den ein Krankenhaus im Indikatorbereich (Qualitätsdimension) der Medizinischen Qualität erreicht, macht also die Hälfte der Gesamtbewertung aus.

Die Qualitätsdimensionen der Patientensicherheit und Patientenzufriedenheit gehen mit jeweils 20 Prozent in die Gesamtbewertung ein, machen also jeweils ein Fünftel aus. Die Qualitätsdimension Einweiserzufriedenheit geht mit 10 Prozent in die Bewertung ein. Berichtet ein Krankenhaus aus einer Qualitätsdimension keine Daten, wird dies insofern berücksichtigt, als es dafür keine Punkte erzielt.

Da es sich bei dieser Gewichtung der Qualitätsdimensionen untereinander um eine Expertenempfehlung handelt, welche keine nachweisbare wissenschaftliche Grundlage hat, erhält der Patient die Möglichkeit, die Gewichtungen nach seinen eigenen Präferenzen durch Verschiebung der Dimensionspunkte im Rahmen der Kliniksuche zu verändern.

Aus der Summe der Rangplätze der 4 Qualitätsdimensionen ergibt sich dann der endgültige Rang eines Krankenhauses. Dabei wird die Gewichtung berücksichtigt, die entweder durch die Expertenempfehlung oder die individuelle Einstellung eines Nutzers bestimmt wird.

Da die Indikatoren und die Methodik der Verdichtung statistische Unschärfen aufweisen, wird die Rangfolge in 3 Gruppen dargestellt.

1. Listenbereich 25%

2. Listenbereich 50%

3. Listenbereich 25%

Im ersten Listenbereich sind die Mitgliedskliniken mit dem höchsten Bewertungsniveau dargestellt. Es sind 25 Prozent der Krankenhäuser, die durch die Suche eines Portalbesuchers und seine Auswahl hinsichtlich Fachgebiet, Krankheitsbild, Behandlung und Ort mit Umkreis in Frage kommen.

Im zweiten Listenbereich wird die Hälfte der in die Auswahl gelangten Mitgliedskliniken dargestellt, die das Mittelfeld der Bewertung bilden.

Im dritten Listenbereich wird das Viertel der Krankenhäuser dargestellt, die die geringsten Bewertungen unter den Mitgliedskliniken erreicht haben.

Innerhalb der drei Listenbereiche werden die Mitgliedskliniken nach dem Zufallsprinzip gereiht. Der Portalbesucher kann die Reihenfolge innerhalb der drei Listenbereiche ändern, indem er nach der Entfernung oder der Fallzahl sortiert.

Im Bereich unterhalb der Mitgliedsliste werden alle Krankenhäuser Deutschlands dargestellt, die nicht Mitglieder des Portals sind, jedoch den Suchkriterien des Portalbesuchers hinsichtlich Fachgebiet, Krankheitsbild, Behandlung und Ort mit Umkreis entsprechen. Diese Nicht-Mitgliedskliniken werden nicht nach den 4QD-Qualitätsindikatoren bewertet. Es werden lediglich Daten aus den öffentlich zugänglichen Qualitätsberichten dargestellt.

Die Mitgliedschaft oder Nicht-Mitgliedschaft einer Klinik an diesem Portal beinhaltet keine Aussage über ihre Qualität. Kliniken, die am Portal nicht teilnehmen, können also ein gleich hohes, höheres oder niedrigeres Qualitätsniveau erreichen als Mitgliedskliniken

Die Reihenfolge der angezeigten Krankenhäuser ändert sich zufällig mit jeder neuen Suche und durch die Benutzung verschiedener Suchkriterien.

1. Bei jeder Suche wird innerhalb der 3 Listenbereiche das Zufallsprinzip bei der Darstellung benutzt. So entsteht bei jeder neuen Suche eine geänderte Rangfolge.

2. Nutzt der Portalbesucher die Regler für die individuelle Gewichtung der 4 Qualitätsdimensionen, wird die Rangfolge verändert und Krankenhäuser können dadurch unter Umständen in einer anderen Gruppe dargestellt werden.

3. Wenn der Portalbesucher seine Eingabemöglichkeiten im Rahmen der Feinabstimmung hinsichtlich Fachrichtung, Behandlungsart oder Ort mit Umkreis nutzt, ändert sich die Menge der in Frage kommenden Krankenhäuser. Damit wird sich auch die Rangfolge der dargestellten Krankenhäuser verändern.

Für das Portal Qualitätskliniken.de wurde ein Konzept zur Überprüfung der Richtigkeit der dort eingestellten Daten entwickelt. Dies sieht unterschiedliche Vorgehensweisen für die 4 Qualitätsdimensionen vor.

Überprüfung der Daten der Dimension (Medizinische Qualität)

Die Daten zur Bewertung der medizinischen Qualität stammen aus verschiedenen Datenquellen. So wurden umfangreiche Daten verwendet, die im Rahmen der gesetzlich verpflichtenden externen stationären Qualitätssicherung (§ 137 SGB V) erhoben wurden. Bereits für diese Erhebung wurden zahlreiche Plausibilitäts- und Vollständigkeitsregeln in einem eigens dafür erstellten Computerprogramm überprüft. Nur Daten, die allen diesen Regeln entsprechen, wurden in die Auswertung einbezogen.

Überprüfung der Daten der Dimension (Patientensicherheit)

Die Daten zur Bewertung der Patientensicherheit sind eine Selbstauskunft des jeweiligen Krankenhauses. Von besonderem Gewicht für eine positive Bewertung ist die Bestätigung der Selbsteinschätzung durch eine externe Organisation (Externes Audit).

Überprüfung der Daten der Dimensionen (Patientenzufriedenheit und Einweiserzufriedenheit)

Die Daten zur Bewertung der Patientenzufriedenheit und Einweiserzufriedenheit stammen aus Befragungen. Für die korrekte Durchführung von Befragungen wurden Regeln aufgestellt. Diese Regeln wurden als Konzept für die Durchführung von Befragungen zur Veröffentlichung im Portal Qualitätskliniken.de formuliert und sind als Bestandteil des Qualitätsmanagementhandbuchs im Portal Qualitätskliniken.de einsehbar.

Das die Befragung durchführende Unternehmen verpflichtet sich vertraglich, diese Regeln einzuhalten. Mit schriftlicher Bestätigung wird das Unternehmen für die Durchführung von Befragungen für Qualitätskliniken.de zugelassen. Die zugelassenen Unternehmen können in einer Liste der akkreditierten Befragungsinstitute eingesehen werden. Zusätzlich bestätigt das Unternehmen, dass die abgebildeten Ergebnisse eines Krankenhauses den ermittelten Ergebnissen entsprechen.

Daten, die auf Qualitätskliniken.de dargestellt werden, sind nicht älter als 2 Jahre. Jedes Krankenhaus hat monatlich die Gelegenheit, alle Daten zu aktualisieren. Werden Daten jedoch über 2 Jahre nicht aktualisiert, gehen sie nicht mehr in die Bewertung ein und das Krankenhaus wird dadurch in der Rangfolge absinken.

Die Indikatoren werden aus verschiedenen Datenquellen berechnet. Die Patientenzahl setzt sich dabei aus den von den Mitgliedseinrichtungen gemeldeten Datensätzen zu Behandlungsfällen zusammen. In wenigen Ausnahmefällen kann ein Patient sich mehrfach in dieser Fallzahl wiederfinden. Diese Unschärfe in der Darstellung wurde aus Gründen der Patientenfreundlichkeit bewusst in Kauf genommen.